Sebbene il parto naturale offra numerosi vantaggi, alcune donne incinte non sono idonee al parto vaginale e la probabilità di un parto vaginale riuscito non è elevata. I. "Fattori ostetrici" Si tratta di situazioni in cui il parto vaginale è sconsigliabile esclusivamente a causa delle condizioni fisiologiche del feto e della madre. Tali circostanze includono: 1. Macrosomia Un feto che pesa 4000 g o più, o con un diametro biparietale superiore a 9,5 cm, è classificato come macrosomico.Un feto di grandi dimensioni aumenta la probabilità di un intervento chirurgico durante il parto, causando potenzialmente lesioni al plesso brachiale, frattura della clavicola, emorragia intracranica, distocia di spalla, asfissia neonatale o persino la morte.Per la madre, possono verificarsi gravi lacerazioni del canale del parto molle, rottura uterina, fratture del coccige, incontinenza urinaria e incontinenza fecale. L'aumento della probabilità di parto chirurgico aumenta i rischi di infezione. L'atonia uterina e il travaglio prolungato possono portare a emorragia postpartum. Il danneggiamento dei tessuti del pavimento pelvico può successivamente causare prolasso uterino.
2. Presentazione fetale anomala
Si riferisce generalmente a una posizione fetale errata all'interno dell'utero dopo la 30ª settimana di gestazione, osservata più comunemente nelle donne in gravidanza con pareti addominali lassiste e nelle donne pluripare. Le presentazioni anomale includono la presentazione podalica, trasversale, occipito-posteriore e facciale. La presentazione podalica è la più frequente, mentre la presentazione trasversale rappresenta il rischio maggiore sia per la madre che per il bambino.La presentazione fetale anomala può causare inerzia uterina secondaria, prolungando il travaglio e rendendo spesso necessario il parto chirurgico. Ciò aumenta il rischio di lesioni del canale del parto, emorragia postpartum e infezioni. La compressione prolungata del canale del parto da parte della testa del feto può provocare necrosi ischemica e distacco, formando fistole del tratto genitale. Se si verifica un travaglio ostacolato e non viene gestito tempestivamente, può verificarsi una rottura uterina, che rappresenta un rischio potenzialmente letale per la madre.Il prolungamento della seconda fase del travaglio e l'aumento della probabilità di un parto chirurgico possono causare una compressione prolungata della testa fetale, con conseguente rischio di emorragia intracranica, sofferenza neonatale e asfissia neonatale. La compressione facciale può causare deformazioni, cianosi e gonfiore della pelle del viso, particolarmente pronunciato intorno alle labbra, compromettendo la capacità di suzione. I casi più gravi possono comportare edema laringeo, con conseguenti difficoltà di deglutizione e respirazione.
3. Restringimento o inclinazione del bacino materno
Il restringimento o l'inclinazione del bacino si riferisce a diametri pelvici anormalmente corti o anomalie strutturali, con conseguente cavità pelvica più piccola dello spazio necessario per il passaggio della parte presentante. Ciò ostacola la discesa della parte presentante, impedendo il progredire del travaglio.Il restringimento a livello dell'ingresso pelvico può causare una presentazione fetale anomala, che spesso porta a inerzia uterina secondaria e travaglio prolungato o arrestato. Il restringimento a livello del piano pelvico medio impedisce la rotazione interna della testa fetale, causando un prolungato intrappolamento all'interno del canale del parto. Ciò comprime i tessuti molli, causando ischemia locale, edema, necrosi e sloughing dei tessuti, con la possibilità di formazione di fistole del tratto genitale post-partum. La rottura prematura delle membrane e le procedure di parto assistito aumentano il rischio di infezioni.Una grave distocia ostruttiva, se non gestita tempestivamente, può provocare una rottura uterina imminente o completa, mettendo a rischio la vita della madre. Per il neonato, può causare sofferenza fetale o addirittura la morte; il travaglio prolungato, la compressione cefalica e l'ischemia-ipossia aumentano il rischio di emorragia intracranica; i canali del parto stretti richiedono un aumento degli interventi chirurgici, aumentando la probabilità di lesioni e infezioni neonatali.
Queste condizioni possono essere identificate prima del travaglio naturale. Una volta confermate, il medico informerà la madre che il parto vaginale è sconsigliabile e che è necessario un taglio cesareo.
II. Condizioni mediche
Alcune condizioni mediche non comuni possono precludere il parto naturale. Queste includono:
4. Gravidanza complicata da cardiopatia
Si tratta di una grave complicanza ostetrica che rimane una delle principali cause di mortalità materna, con un tasso di incidenza dello 0,5-1,5%.La gravidanza ingrossa l'utero e aumenta il volume sanguigno, sottoponendo il cuore a uno sforzo aggiuntivo. Durante il travaglio, le contrazioni dell'utero e dei muscoli scheletrici di tutto il corpo causano un afflusso di sangue al cuore. Il conseguente aumento del volume sanguigno circolante dopo il parto può facilmente scatenare un'insufficienza cardiaca in una condizione cardiaca già compromessa. Allo stesso tempo, un'ipossia cronica prolungata può portare a una restrizione della crescita intrauterina e a sofferenza fetale.La capacità delle pazienti cardiopatiche di affrontare in sicurezza la gravidanza e il parto dipende dalla funzione cardiaca, che richiede un'attenzione particolare a questa condizione. Le donne in gravidanza con tali condizioni dovrebbero scegliere in anticipo un metodo di parto appropriato. Per quelle con funzione cardiaca di classe I-II, feto piccolo, posizione fetale normale e condizioni cervicali favorevoli, si può prendere in considerazione il parto vaginale sotto stretto monitoraggio.Il taglio cesareo elettivo è indicato nei casi con feto piccolo, condizioni sfavorevoli del canale del parto o classe di funzionalità cardiaca III-IV.In un contesto di insufficienza epatica, l'emorragia postpartum, il sanguinamento gastrointestinale e l'infezione, innescati da disturbi della coagulazione, portano infine all'encefalopatia epatica e alla sindrome epatorenale, che costituiscono una delle principali cause di mortalità materna. L'epatite virale durante la gravidanza può provocare la trasmissione verticale al feto, con l'epatite B che presenta un tasso di trasmissione materno-fetale notevolmente elevato. L'epatite virale è strettamente associata allo sviluppo della sindrome di Down.L'epatite virale durante la prima fase della gravidanza raddoppia approssimativamente l'incidenza di malformazioni fetali. I tassi di aborto spontaneo, parto prematuro, morte fetale, natimortalità e mortalità neonatale sono significativamente elevati. 6. Porpora trombocitopenica idiopatica Si tratta di una complicanza ostetrica comune che comporta disturbi ematologici. Le manifestazioni pre-gravidanza includono tipicamente menorragia e sanguinamento gengivale.
Per i feti con diagnosi di trombocitopenia concomitante durante la tarda gravidanza, il parto vaginale è controindicato per ridurre il rischio di emorragia intracranica neonatale; si raccomanda il taglio cesareo.
7. Ipertiroidismo
In caso di peggioramento dell'ipertiroidismo durante la tarda gravidanza, il taglio cesareo dovrebbe essere il metodo di parto primario dopo il trattamento attivo della condizione sottostante per prevenire la crisi tireotossica.
8. Infezioni genito-urinarie gravi
Condizioni come le verruche genitali, che possono causare un travaglio ostacolato o comportare un rischio di infezione neonatale durante il parto, giustificano il taglio cesareo elettivo.
9. Diabete mellito gestazionale
Circa il 5% delle donne in gravidanza sviluppa il diabete gestazionale, il cui rischio principale è la macrosomia (peso elevato alla nascita). Ciò può rendere necessario l'uso del forcipe o dell'estrazione con ventosa durante il parto vaginale.