Bien que l'accouchement naturel offre de nombreux avantages, certaines femmes enceintes ne sont pas aptes à accoucher par voie basse, et les chances de réussite d'un accouchement vaginal ne sont pas élevées. I. « Facteurs obstétricaux » Il s'agit de situations où l'accouchement vaginal est déconseillé uniquement en raison de l'état physiologique du fœtus et de la mère. Ces circonstances comprennent : 1. Macrosomie Un fœtus est considéré comme macrosomique lorsque son poids atteint ou dépasse 4 000 g, ou lorsque le diamètre bipariétal de sa tête dépasse 9,5 cm.Un fœtus de grande taille augmente le risque d'intervention chirurgicale pendant l'accouchement, pouvant entraîner une lésion du plexus brachial, une fracture de la clavicule, une hémorragie intracrânienne, une dystocie des épaules, une asphyxie néonatale, voire le décès.Pour la mère, des lacérations graves du canal génital mou, une rupture utérine, des fractures du coccyx, une incontinence urinaire et une incontinence fécale peuvent survenir. Le risque accru d'accouchement chirurgical augmente les risques d'infection. L'atonie utérine et le travail prolongé peuvent entraîner une hémorragie post-partum. Les lésions des tissus du plancher pelvien peuvent ensuite provoquer un prolapsus utérin.
2. Présentation fœtale anormale
Désigne généralement une position incorrecte du fœtus dans l'utérus après 30 semaines de gestation, plus fréquente chez les femmes enceintes ayant des parois abdominales laxistes et chez les femmes multipares. Les présentations anormales comprennent les présentations par le siège, transversales, occipito-postérieures et faciales. La présentation par le siège est la plus fréquente, tandis que la présentation transversale présente le plus grand risque pour la mère et le bébé.Une présentation fœtale anormale peut entraîner une inertie utérine secondaire, prolongeant le travail et nécessitant souvent un accouchement chirurgical. Cela augmente le risque de lésions du canal génital, d'hémorragie post-partum et d'infection. Une compression prolongée du canal génital par la tête du fœtus peut entraîner une nécrose ischémique et un décollement, formant des fistules génitales. Si un travail obstrué survient et n'est pas pris en charge rapidement, une rupture utérine peut s'ensuivre, mettant en danger la vie de la mère.La prolongation de la deuxième phase du travail et le risque accru d'accouchement chirurgical peuvent entraîner une compression prolongée de la tête du fœtus, pouvant conduire à une hémorragie intracrânienne, une détresse néonatale et une asphyxie néonatale. La compression faciale peut entraîner une déformation du visage, une cyanose et un gonflement, particulièrement visibles autour des lèvres, ce qui altère la capacité de succion. Les cas graves peuvent entraîner un œdème laryngé, affectant la déglutition et la respiration.
3. Rétrécissement ou inclinaison du bassin maternel
Le rétrécissement ou l'inclinaison du bassin fait référence à des diamètres pelviens anormalement courts ou à des anomalies structurelles, entraînant une cavité pelvienne plus petite que l'espace nécessaire au passage de la partie présentante. Cela empêche la descente de la partie présentante, entravant la progression du travail.Le rétrécissement au niveau du plan d'entrée du bassin peut entraîner une présentation fœtale anormale, conduisant souvent à une inertie utérine secondaire et à un travail prolongé ou arrêté. Le rétrécissement au niveau du plan médian du bassin empêche la rotation interne de la tête du fœtus, provoquant un piégeage prolongé dans le canal génital. Cela comprime les tissus mous, entraînant une ischémie locale, un œdème, une nécrose et une nécrose tissulaire, pouvant former des fistules génitales post-partum. La rupture prématurée des membranes et l'accouchement opératoire augmentent les risques d'infection.Une dystocie obstructive sévère, si elle n'est pas traitée rapidement, peut précipiter une rupture utérine menaçante ou une rupture utérine complète, ce qui représente un risque mortel pour la mère. Pour le nourrisson, cela peut entraîner une détresse fœtale, voire la mort ; un travail prolongé, une compression céphalique et une ischémie-hypoxie augmentent le risque d'hémorragie intracrânienne ; des canaux de naissance étroits nécessitent des interventions chirurgicales plus importantes, ce qui augmente le risque de blessures et d'infections néonatales.
Ces conditions peuvent être identifiées avant le travail naturel. Une fois confirmées, le médecin informera la mère qu'un accouchement par voie basse n'est pas recommandé et qu'une césarienne est nécessaire.
II. Problèmes médicaux
Certaines affections médicales peu courantes peuvent empêcher l'accouchement naturel. Il s'agit notamment des suivantes :
4. Grossesse compliquée par une maladie cardiaque
Il s'agit d'une complication obstétricale grave qui reste une cause principale de mortalité maternelle, avec un taux d'incidence de 0,5 à 1,5 %.La grossesse entraîne un élargissement de l'utérus et une augmentation du volume sanguin, ce qui impose une charge supplémentaire au cœur. Pendant le travail, les contractions de l'utérus et des muscles squelettiques dans tout le corps provoquent un afflux de sang vers le cœur. L'augmentation consécutive du volume sanguin circulant après l'accouchement peut facilement déclencher une insuffisance cardiaque chez une femme dont le cœur est déjà affaibli. Parallèlement, une hypoxie chronique prolongée peut entraîner un retard de croissance intra-utérin et une détresse fœtale.La capacité des patientes cardiaques à mener à bien leur grossesse et leur accouchement dépend de leur fonction cardiaque, ce qui nécessite une attention particulière à cette affection. Les femmes enceintes atteintes de telles affections doivent choisir à l'avance une méthode d'accouchement appropriée. Pour celles qui présentent une fonction cardiaque de classe I à II, un petit fœtus, une position fœtale normale et des conditions cervicales favorables, un accouchement par voie basse sous étroite surveillance peut être envisagé.Une césarienne élective est indiquée dans les cas où le fœtus est petit, où les conditions du canal génital sont défavorables ou lorsque la fonction cardiaque est de classe III-IV.Dans un contexte d'insuffisance hépatique, les hémorragies post-partum, les saignements gastro-intestinaux et les infections, déclenchés par des troubles de la coagulation, conduisent finalement à une encéphalopathie hépatique et à un syndrome hépatorénal, qui constituent une cause majeure de mortalité maternelle. L'hépatite virale pendant la grossesse peut entraîner une transmission verticale au fœtus, l'hépatite B présentant un taux de transmission mère-fœtus particulièrement élevé. L'hépatite virale est étroitement associée au développement du syndrome de Down.L'hépatite virale au début de la grossesse double approximativement l'incidence des malformations fœtales. Les taux de fausses couches, de naissances prématurées, de mort fœtale, de mortinatalité et de mortalité néonatale sont considérablement élevés. 6. Purpura thrombocytopénique idiopathique Il s'agit d'une complication obstétricale courante impliquant des troubles hématologiques. Les manifestations avant la grossesse comprennent généralement des ménorragies et des saignements gingivaux.
Pour les fœtus chez lesquels une thrombocytopénie concomitante a été diagnostiquée en fin de grossesse, l'accouchement par voie basse est contre-indiqué afin de réduire le risque d'hémorragie intracrânienne néonatale ; une césarienne est recommandée.
7. Hyperthyroïdie
En cas d'aggravation de l'hyperthyroïdie en fin de grossesse, la césarienne doit être la méthode d'accouchement privilégiée après un traitement actif de la pathologie sous-jacente afin de prévenir une crise thyréotoxique.
8. Infections génito-urinaires graves
Les affections telles que les verrues génitales, qui peuvent entraîner un accouchement difficile ou présenter un risque d'infection néonatale pendant l'accouchement, justifient une césarienne élective.
9. Diabète gestationnel
Environ 5 % des femmes enceintes développent un diabète gestationnel, le principal risque étant la macrosomie (poids élevé à la naissance). Cela peut nécessiter l'utilisation de forceps ou d'une extraction par ventouse lors de l'accouchement par voie basse.