リード文：革命の道を再び歩む―肺がん標準化診療基層巡回講演開始、肺がん事業の進歩的発展を共に推進！
2020年9月3日、上海市肺科医院、長江デルタ肺科専門連盟、汎長江デルタ胸部腫瘍連盟、医学界メディアが主催する「革命の道を再び歩む―肺癌標準化診療基層巡回講演」がインターネットを通じて全国9都市で同時開催され、国内著名医療機関の肺癌専門家が多数オンラインで参加・支援。優れた学術資源の基層への浸透を推進し、広範な肺癌患者に恩恵をもたらした。
上海市肺科医院の艾開興院長は開会挨拶で次のように述べた：「肺癌は現代において最も深刻な悪性腫瘍であり、診断・治療技術が絶えず進歩しているにもかかわらず、約50%の患者は進行期で発見されています。『患者は親族同様、同業者は軽んじてはならない』という精神で、患者と共に歩み、見捨てず支え、患者の生存期間を延長し、生活の質を向上させることは、我々ががん診療に専念する道における永遠の責任と使命です。肺癌標準診療基層巡回講演シリーズ学術会議では、多数の肺癌分野の専門家を招き、先進技術と治療理念を基層に届けます。オフライン巡回講演、オンラインライブ配信、遠隔教育など多様な形式を通じ、肺癌標準診療の基層への浸透を全面的に推進する意義は極めて大きい」と述べた。
艾開興院長
会議現場では、上海市肺科医院の蘇春霞教授、武春燕教授、東南大学医学院附属南京胸科医院の邵豊教授、中南大学湘雅医院の周蓉蓉教授、嘉興市第一医院の宋斌斌教授、竜岩市第一医院の陳志勇教授ら多数の専門家が、基層における肺癌診療の標準化に関する見解と提言をそれぞれ共有し、優れた資源の基層への浸透と臨床医の診療認識レベルの統一に向けて「知恵を結集」しました。
蘇春霞教授：肺癌との闘いにはガイドラインに基づく標準化診療が必要
蘇春霞教授は、スクリーニング・診断から治療における新薬・新療法に至るまで、肺癌分野の知識更新は非常に速いと指摘。臨床医は知識を絶えず更新し、診療の標準化と高水準化を図り、実践を通じて患者に利益をもたらす必要があると述べた。
中国臨床腫瘍学会（CSCO）の権威ある診療ガイドラインは、医師が肺癌診療の動向を把握する有効な手段となっている。蘇春霞教授は今回の巡回講演で、2020年版CSCO原発性非小細胞肺癌ガイドラインの多くの更新点を解説した。
例えば、頸部/鎖骨上リンパ節の超音波検査やCT、電磁誘導気管支鏡、PD-L1発現の免疫組織化学的検査などの画像診断/分子診断技術がガイドラインで推奨されるか、推奨レベルが引き上げられた。NTRK融合変異の検査がガイドラインに追加され、標的治療の最新動向に対応した。PACIFIC研究の良好なデータに基づき、切除不能局所進行患者に対する同時化学放射線療法後の強化療法として、ファリユマブがクラスI推奨となりました。
更新幅が最も大きかったIV期ドライバー遺伝子陽性肺癌患者の薬物治療においては、オシメルチニブやダキチニブなどの新型EGFR-TKI系標的薬が第一選択治療としてクラスI推奨（1Aクラスエビデンス）を獲得しました。蘇春霞教授は解説の中で関連臨床研究データを分析し、オシメルチニブのFLAURA研究が現在もOSの顕著な利益を示す唯一のEGFR-TKI一次治療研究であると指摘した。
EGFR-TKI耐性患者やALK/ROS1融合変異の診療については、2020年版CSCOガイドラインも最新の臨床研究データに基づき大幅な更新を行い、BRAFV600EやNTRK融合などの稀な変異に対する標的治療内容を追加し、肺癌の標的治療が絶えず細分化・精密化される大きな潮流を反映している。
武春燕教授：迅速かつ正確な診断は肺癌診療の基盤
「明確な診断と検査があって初めて、明確な肺癌治療計画が立てられる」——武春燕教授は講演の冒頭でこう述べた。
肺癌診療は現在個別化治療段階に入っており、病理診断も患者が受ける治療計画に応じて対応する手法を調整する必要がある。例えば手術切除患者からは組織学的検査に必要な十分な標本が得られるが、手術不能患者では組織生検と細胞診が主要な手段となる。
手段は異なるが、品質とスピードの両立こそが病理診断の価値を体現する。中国では肺がん初回治療患者の入院から治療計画の暫定決定までわずか4日しかかからず、欧米諸国の平均10～14日を大きく上回る。この背景には病理診断、特に細胞診診断の大きな貢献がある。
細胞診診断は近年「舞台裏から表舞台へ」と躍進し、肺癌病理診断での使用が増加。80%の肺癌患者の組織型を確定可能だ。武春燕教授は、上海市肺科医院が液体ベースの残存細胞診検体に基づく分子検査を直接実施し、正確性を確保しつつ診断フローを最適化していると指摘する。
肺細胞診検体の種類と採取方法は多様で、リンパ節/胸腔穿刺、経皮的細針吸引生検、気管支鏡検査や気管支肺胞洗浄などがある。近年では電磁誘導気管支鏡や気管支気道内超音波などの新技術も登場している。細胞診検体の調製技術も、従来の通常塗抹標本に加え、薄層液基塗抹標本などさらに発展している。
細胞診検体の分子検査プロセスでは、病理学的・環境的・核酸的・操作手順など多面的な品質管理が必要である。武春燕教授は、厳格な手順遵守によって初めて遺伝子検査・分子検査・ROSE迅速診断などの手法が病理診断において真の価値を発揮できると指摘した。
邵豊教授、楊信太教授、周蓉蓉教授：
局所進行NSCLCという診療上の難点に焦点を当て、EGFR変異陽性患者の治療に新たな機会が到来
東南大学医学院附属南京胸科医院の邵豊教授、吉安中心人民医院の楊信太教授、中南大学湘雅医院の周蓉蓉教授は、それぞれ外科医、内科医、放射線科医の視点から、局所進行EGFR変異陽性NSCLCの標準化診療について見解を述べた：
邵豊教授：外科的視点
邵教授は、中国ではNSCLC肺がん患者の約4分の1が診断時点で既にステージIIIであり、これらの患者は最適な手術治療の機会を逃している可能性が高いと指摘した。すなわち、切除不能な局所進行NSCLC患者であり、さらにステージIII肺がん患者は異質性が強く、手術治療の効果に影響を与える。
特にT3-4N0-1患者では、手術治療＋補助化学療法の効果がII期患者に近いが、IIIAN2患者はさらに異質性が高く、手術切除の可否は転移リンパ節の体積と範囲によって判断される。邵教授は「III期NSCLCは必ず多職種による総合的な検討が必要であり、外科と呼吸器内科、腫瘍内科、放射線治療科が最も連携する領域である」と述べた。
CSCOガイドラインは、手術可能なIIIA/IIIB期NSCLCの治療推奨において、N2患者の手術適応条件として、単一領域縦隔リンパ節転移、非巨塊型転移、リンパ節短径2cm以下、完全切除の見込みがあることなどを挙げ、緩和的または不完全切除は推奨していない。術後補助療法は、予後をさらに改善する鍵となる。
プラチナ製剤を含む二剤併用化学療法は、現在手術可能な局所進行NSCLCにおける主要な補助療法であるが、EGFR変異陽性患者には効果が乏しい。ADJUVANT、EVAN、および最近良好な結果が得られたADAURAなどの研究は、EGFR-TKIによる術後補助療法の有益性を実証しており、術後補助放射線療法の有益性はN2患者に限定される可能性がある。
さらに一部の局所進行NSCLC患者は「潜在的に切除可能」範囲に属し、術前放射線療法、放射線化学療法、および標的療法・免疫療法を用いた新補助療法により手術機会を模索できる。EGFR変異陽性患者に対しては、複数の研究がEGFR-TKIの有用性を示唆しており、オシムチニブに関する研究も進行中である。
楊信太教授：内科的視点
楊信太教授は、根治的同時化学放射線療法が現在、切除不能局所進行NSCLCの標準治療であるものの、患者の中央生存期間は約25ヶ月と依然として満足のいくものではないと指摘。そのため、免疫療法や分子標的治療などの内科的治療法の探索が、現在局所進行NSCLCのホットトピックかつ最前線であると述べた。
EGFR変異陽性の局所進行NSCLC患者に対しては、放射線療法とEGFR-TKI療法の併用が有望な選択肢である。両治療法の併用には既知の相乗効果メカニズムが存在し、例えばEGFR-TKIには放射線感受性増強作用があり、放射線療法はEGFR-TKIの獲得耐性を部分的に克服できるなどである。