La diagnosi di gravidanza ectopica può essere determinata tipicamente solo attraverso i segni clinici. Se i sintomi di una paziente soddisfano i seguenti criteri, è generalmente possibile confermare una gravidanza ectopica. 1. Condizioni generali: in caso di emorragia intra-addominale significativa, la paziente può presentare un aspetto anemico. In caso di emorragia massiva, possono svilupparsi sintomi di shock quali pallore, polso rapido e debole e ipotensione.La temperatura corporea è generalmente normale, anche se può essere leggermente bassa durante lo shock o leggermente elevata durante l'assorbimento del sangue nell'addome, ma non supera i 38 °C.
2. Esame addominale: si riscontra una marcata dolorabilità e una dolorabilità alla palpazione nella parte inferiore dell'addome, in particolare sul lato interessato, anche se la rigidità dei muscoli addominali è relativamente lieve. In caso di emorragia significativa, la percussione può rivelare un'attenuazione del suono.Alcune pazienti possono presentare una massa palpabile nella parte inferiore dell'addome. Se il sanguinamento ricorrente si accumula, la massa può progressivamente ingrossarsi e indurirsi. 3. Esame pelvico: spesso è presente una piccola quantità di sangue nella vagina. Nei casi di gravidanza tubarica senza aborto spontaneo o rottura, può essere palpabile una tuba di Falloppio ingrossata con lieve dolorabilità. A seguito di aborto spontaneo o rottura di una gravidanza tubarica, il fornice posteriore vaginale appare pieno e dolorabile, con marcata dolorabilità alla movimentazione cervicale.
Quando la diagnosi risulta difficile, il sanguinamento vaginale persistente, il peggioramento del dolore addominale, l'ingrossamento della massa pelvica e un graduale calo dei livelli di emoglobina possono indurre i medici a ricorrere alle seguenti indagini ausiliarie per la conferma.
1.Misurazione del progesterone: i livelli sierici di progesterone sono tipicamente bassi nelle gravidanze ectopiche, ma rimangono relativamente stabili tra la 5ª e la 10ª settimana di gestazione. Una singola misurazione ha un valore diagnostico significativo. Sebbene i livelli normali e anomali della gravidanza si sovrappongano, rendendo difficile definire valori limite assoluti, un livello sierico di progesterone inferiore a 10 ng/mL (test radioimmunologico) indica spesso una gravidanza anomala con un'accuratezza di circa il 90%.
2. Test di gravidanza: può dare un risultato positivo.
3. Puntura del fornice posteriore vaginale: il prelievo di sangue rosso scuro non coagulato indica un emoperitoneo. In caso di gravidanza ectopica vecchia, è possibile aspirare piccoli coaguli o sangue vecchio non coagulato.In assenza di emorragia interna, sanguinamento minimo, ematoma in posizione alta o aderenze nella tasca rettouterina, il sangue potrebbe non essere aspirato; pertanto, una puntura negativa non esclude una gravidanza tubarica. In caso di emorragia interna significativa e opacità mobile all'esame addominale, è possibile eseguire una paracentesi attraverso la parte inferiore laterale dell'addome. 4. Diagnosi ecografica: l'ecografia in modalità B è utile per diagnosticare una gravidanza ectopica.
Caratteristiche ecografiche della gravidanza ectopica:
1. Nella gravidanza ectopica, l'utero è ingrossato ma la cavità uterina è vuota, con un'area ipoecogena che appare adiacente all'utero.
2. Il germoglio embrionale e le pulsazioni del tubo cardiaco primitivo sono tipicamente rilevabili mediante ecografia solo a circa 7 settimane di amenorrea.
3. A seguito di aborto tubarico o rottura, l'area ipoecogena perimetrale non presenta le caratteristiche ecografiche tipiche della gravidanza tubarica.
6. Laparoscopia: migliora l'accuratezza diagnostica della gravidanza ectopica. Controindicata in caso di emorragia intra-addominale massiva o shock.
7. Curettage diagnostico: indicato quando la gravidanza ectopica rimane non confermata, comporta il prelievo di campioni endometriali per l'esame istopatologico.Tuttavia, i cambiamenti endometriali nella gravidanza ectopica mancano di specificità. I risultati possono includere tessuto deciduale, una fase altamente secretoria con o senza reazione A-S, o una miscela di fasi secretorie e proliferative. I cambiamenti endometriali sono correlati alla presenza e alla durata del sanguinamento vaginale. Di conseguenza, il solo curettage diagnostico presenta limiti significativi nella conferma della gravidanza ectopica.
8: Altri marcatori biochimici: recenti studi che combinano il test del CA125 sierico e del β-HCG hanno rivelato una tendenza all'aumento dei livelli sierici di CA125 con il calo dei livelli di β-HCG. Ciò può aiutare a distinguere se una gravidanza ectopica è stata interrotta o se l'embrione è vitale.
Nella diagnosi di gravidanza ectopica, è necessario prendere in considerazione la diagnosi differenziale con le seguenti condizioni:
1. Minaccia di aborto spontaneo in gravidanza precoce: il dolore addominale è generalmente lieve, le dimensioni dell'utero corrispondono all'età gestazionale, il sanguinamento vaginale è scarso e non vi sono segni di emorragia interna. L'ecografia può differenziare.Tuttavia, la differenziazione dalla gravidanza ectopica può essere difficile, in particolare nei casi senza una chiara storia di assenza di mestruazioni e sanguinamento vaginale irregolare. La diagnosi richiede spesso la conferma con il test β-hCG. 3. Torsione della cisti ovarica: le pazienti presentano tipicamente mestruazioni regolari e nessun segno di emorragia interna. È comune una storia di massa annessiale, con marcata dolorabilità sul peduncolo della cisti. La diagnosi viene confermata attraverso l'esame ginecologico combinato con l'ecografia. 4. Rottura dell'endometrioma: le pazienti con una storia di endometriosi spesso avvertono dolore prima o durante le mestruazioni. I sintomi includono forte dolore addominale, significativa pressione anale e sanguinamento vaginale. La diagnosi si basa sulla presentazione clinica, sull'ecografia e sugli esami di laboratorio (β-hCG).
4. Rottura di un endometrioma ovarico (cisti al cioccolato) con emorragia. Le pazienti hanno una storia di endometriosi. Questo si verifica tipicamente prima delle mestruazioni o durante le mestruazioni, presentandosi con dolore intenso, spesso accompagnato da una marcata pressione rettale. La diagnosi viene confermata aspirando il liquido simile al cioccolato tramite puntura transvaginale del cul-de-sac posteriore. Se la rottura coinvolge i vasi sanguigni, possono essere presenti segni di emorragia interna.
5. Malattia infiammatoria pelvica acuta Durante l'infiammazione acuta o subacuta, in genere non vi è storia di amenorrea. Il dolore addominale è spesso accompagnato da febbre, con elevati livelli di globuli rossi e velocità di eritrosedimentazione. L'ecografia può rilevare masse annessiali o versamento pelvico, mentre l'hCG urinario può aiutare nella diagnosi. In particolare, i sintomi infiammatori come il dolore addominale e la febbre possono diminuire gradualmente o risolversi dopo un trattamento antinfiammatorio.
6. Condizioni chirurgiche L'appendicite acuta si presenta tipicamente con un marcato dolore migrante nel quadrante inferiore destro, spesso accompagnato da febbre, nausea, vomito e aumento della conta delle cellule ematiche. I calcoli ureterali causano dolore colico su un lato dell'addome inferiore, spesso con dolore ipsilaterale al fianco ed ematuria. La diagnosi è confermata da esami ecografici e radiografici.